申請實習學生資料Personal data

學生姓名

Student name

申請日期

Apply date

     年    月    日

        year       month      day

學    號

Student NO

聯絡電話

Mobile phone

身份證字號

Passport and ARC NO

出生年月日

Date of birth

     年    月    日

        year       month      day

修讀課程名稱

Choose the name of internship course

□主題式產業實習（一）必修

Required: Industrial theme type practice (1)

□主題式產業實習（二）選修

Elective: Industrial theme type practice (2)

□主題式產業實習（三）選修

Elective: Industrial theme type practice (3)

（請勾選Please tick）

E-mail

實習單位資料Internship agency

實習機構名稱

Internship agency name

實習機構地址

Address of internship agency

電        話

Mobile phone / Telephone

實習項目內容

Internship description

實 習 期 間

Internship period

學 生 簽 名

Student signatures

研究生實習同意書

Postgraduate Internship Consent

本人同意自   年   月   日至   年   月   日期間為修讀 □主題式產業實習（一）、□主題式產業實習（二）及□主題式產業實習（三）課程至                         實習，

以完成實習課程規範之實習時數。參與實習期間願配合實習單位指導教師及本校輔導教師之教導，並遵守實習單位之保密等相關規定，如有違規事件，願接受校規及相關法規之處理，本人絕無異議。

I agree that during the internship period choose to study the industrial theme type practice course, go to an internship agency to intern. In the internship period willing to be subject with the industrial mentor and internship guidance teacher to teach, and comply with internship agency confidentiality, if have the violation, willing to accept dispose of, and no objection will be raised.

此致 國立高雄科技大學To National Kaohsiung University of Science and Technology

實習學生：                 （簽章Student signatures）

中華民國  111  年    月    日(year / month / day)

審 核 結 果

Result

□ 符合       □ 不符合 研究生論文之研究主題

□ 通過Approve  □ 不通過Unapproved

指導教授簽章Advisor signatures：

院長簽章Dean signatures：